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rhTPO治療T淋巴母細胞淋巴瘤化療后血小板減少癥一例
rhTPO治療T淋巴母細胞淋巴瘤化療后血小板減少癥一例

張旭東

鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科,河南省淋巴瘤診療中心

病例資料

患者王XX,男,54歲。

現病史:3月前無明顯誘因出現咳嗽,少量咳痰,白色痰液不易咳出,無明顯發熱、胸悶,無心慌,胸痛等不適。自行服藥效果欠佳,遂于2018-04-05至當地醫院檢查, CT(2018-04-12)提示胸腔積液,縱膈占位,心包積液(未見單),至我院,行CT引導下肺穿刺,病理診斷意見:第一次報告:(2018.5.3 王豐)(縱隔占位穿刺活檢)增生的纖維組織內見淋巴細胞及擠壓細胞,腫瘤不除外,建議免疫組化協診。(已做)第二次報告:(縱隔占位穿刺活檢)T淋巴母細胞性淋巴瘤。免疫組化:CD3(+),CD20(少數+),Bcl-2(+),CD15(-),CD30(-),AE1/AE3(-),CK19(-),TdT(灶+),CD5(+),CD117(-),CK14(-),CK5/6(-),Ki-67(50%+)。于2018-05-09給予:“Hyper-CVAD,A方案(環磷酰胺500mg,d1-3,q12h;長春地辛4mg,d4,d11;表柔比星100mg,d4;地塞米松40mg,d1-4,d11-14)”治療1周期,期間IV度中性粒細胞減少,給予預防感染及糾正骨髓抑制治療后好轉。

既往史:平素體健,無“高血壓,冠心病,糖尿病”等病史,無“結核,肝炎”等傳染病史,無外傷手術史,無輸血獻血史,無食物藥物過敏史。

入院查體:體溫36.5℃   脈搏99次/分   呼吸20次/分  血壓110/72mmHg    身高167cm  體重57Kg  體表面積1.64m2   KPS評分90分。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點,淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺叩診呈清音,聽診呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心界不大,心率99次/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平,未見腹壁靜脈曲張,腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋緣下未及,Murphy征陰性,移動性濁音陰性,雙腎區無叩擊疼。腸鳴音5次/分。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形,活動自如,關節無紅腫,雙下肢無水腫。神經系統生理反射存在,病理反射未引出。

輔助檢查:PET診斷意見:1.前縱隔軟組織腫塊影代謝活躍,考慮惡性;腫塊包繞上腔靜脈、主動脈弓及其分支、升主動脈、肺動脈主干及左右分支、左心房;心包膜彌漫性增厚代謝活躍,縱隔、雙肺門、膈上前群、肝胃間多發腫大淋巴結代謝活躍,考慮轉移或浸潤;心包腔、雙側胸腔大量積液;右肺中葉結節、類結節影代謝未見異常,建議隨訪觀察。2.左肺下葉部分肺組織膨脹不全;右肺中葉、左肺多發炎癥;右肺下葉大片斑片影代謝稍活躍,考慮炎性。3.左側基底節區腔梗;雙側篩竇炎;雙頸Ⅱ區稍大淋巴結代謝稍活躍,考慮炎性。4.肝右葉囊腫;右腎囊腫。5.腸管節段性代謝較活躍,考慮生理性攝取或炎性。6.脊柱退行性變。

病理診斷意見:第一次報告:(2018.5.3 王豐)(縱隔占位穿刺活檢)增生的纖維組織內見淋巴細胞及擠壓細胞,腫瘤不除外,建議免疫組化協診。(已做)第二次報告:(縱隔占位穿刺活檢)T淋巴母細胞性淋巴瘤。免疫組化:CD3(+),CD20(少數+),Bcl-2(+),CD15(-),CD30(-),AE1/AE3(-),CK19(-),TdT(灶+),CD5(+),CD117(-),CK14(-),CK5/6(-),Ki-67(50%+)。

診斷:T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤-IV期(侵犯前縱隔、心包膜、縱隔、雙肺門、膈上前群、肝胃間多發淋巴結),aaIPI評分2分,中高危


治療過程

于2018-05-09給予:“Hyper-CVAD,A方案(環磷酰胺500mg,d1-3,q12h;長春地辛4mg,d4,d11;表柔比星100mg,d4;地塞米松40mg,d1-4,d11-14)”治療1周期,期間IV度中性粒細胞減少,給予預防感染及糾正骨髓抑制治療后好轉。

于2018-06-02給予:“Hyper-CVAD方案B(甲氨蝶呤300mg2小時1300mg22小時,d1+阿糖胞苷2.4g,q12h,d2,3+,d1-3)”

淋巴1.jpg


分析和討論

腫瘤化療所致血小板減少癥(chemotherapy induced thrombocytopenia,CIT)是臨床常見的化療藥物劑量限制性毒性反應,常迫使臨床醫生降低化療藥物劑量或延遲化療,甚至終止化療,由此影響臨床療效和患者生存,并增加醫療費用。尤其在淋巴瘤患者中,因化療劑量相對較大,因骨髓抑制引起出血等臨床事件更為常見。而有研究表明,淋巴瘤患者的生存期與化療相對劑量強度(Relatie Dose Intensity, RDI)呈正相關。因此,預防骨髓抑制或減少嚴重骨髓抑制持續時間對淋巴瘤患者至關重要。

本例患者為T淋巴母細胞淋巴瘤,需采用Hyper-CVAD(低?;頰擼┗駼MF-90(高?;頰擼┓槳鋼瘟?,本方案藥物劑量大,幾乎90%以上的患者均出現IV度骨髓抑制,本患者開始治療前血小板稍偏高于正常范圍,但化療d5天即出現下降趨勢,d8天低至71×10^9/L,此后血小板繼續迅速下降,給予促血小板生成素針治療后仍有進行性下降,最低至2×10^9/L,給予輸入血小板預防出血治療,提示在大劑量化療方案中,發現血小板出現下降趨勢時即應當給予預防性治療,避免引起臨床事件。

本例患者在血小板上升至58×10^9/L時停止使用促血小板生成素針,但1周后復查血常規發現血小板繼續上升,至302×10^9/L。提示在停用促血小板生成素針后,其提升血小板作用仍將持續。

本患者血小板變化趨勢提示我們,在可預見的CIT治療中,應當在血小板出現下降趨勢時即給予預防性使用rhTPO,在血小板出現明確上升趨勢后停用,可更好的預防CIT引起的臨床事件,同時避免血小板過度升高引起的血栓風險。


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