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站內導航   腫瘤頻道  -  愈見新生  -  愈見病例上線時間 2018-10-10 01:22:37
rhTPO治療肺癌患者化療后血小板減少一例
rhTPO治療肺癌患者化療后血小板減少一例

何振

河南省腫瘤醫院

 

病歷資料

 患者男,53歲,肺癌化療后

 

既往史:平素體健。否認高血壓病、心血管病史,否認糖尿病、腦血管疾病病史,否認肝炎、結核、瘧疾病史,預防接種史不詳,否認手術、外傷、輸血史,否認食物、藥物過敏史。

 

現病史:患者于201710月中旬無明顯誘因下出現咳嗽、咳痰、胸悶,痰為少量白色粘痰,伴胸悶,夜間不能平臥入眠,當時無胸痛、咯血、發熱等癥狀,遂按“感冒”在村衛生所靜脈輸注藥物治療4天(具體用藥不詳),上癥未見明顯減輕,遂至*縣人民醫院就診,行胸部CT(2017.11.19 *縣人民醫院):右側肺門旁及上葉異常密度并阻塞性肺炎;縱膈淋巴結腫大。行顱腦CT(2017.11.19 *縣人民醫院):未見明顯異常。2017.11.20至我院,行彩超(2017.11.22本院)示:雙側鎖骨上稍低回聲結節,腫大淋巴結?右側鎖骨下可見淋巴結。行CT2017.11本院)示:考慮右肺上葉癌并右肺門及縱隔淋巴結轉移,建議支氣管鏡進一步明確;兩肺多發小結節,轉移?右肺上葉結節并鈣化,考慮炎性結節;右頸根部及左鎖骨上窩多發腫大淋巴結,轉移待排。遂行CT引導下肺穿刺+病理(2017.11本院B1719647):(右肺)小細胞癌。免疫組化:CK + , Vim - , SyN + , CD56 + , CK7 - ,SCLC + , TTF-1 - , CK5/6 - , P40。行ECT2017.11本院)示:肋骨,椎骨,左脛骨近端處放射性分布欠均勻,建議定期復查。MRI2017.11本院)示:左側顳枕部異常信號,鈣化灶?胸11/12及部分椎間盤變性,腰椎椎體骨質增生;所示右肺及右肺門、鄰近縱隔腫塊,建議結合胸部檢查。

2017.11.29、2017.12.21、2018.01.11、2018.02.02、2018.02.28、2018.4.4行“依托泊苷 0.1g d1-5 +順鉑 40mg d1,30mg d2-4”方案化療6周期 ,2、4周期后療效評價部分緩解,6周期后評價為進展。期間于2018.3.12始行胸部放療,60Gy/30f。

 

入院查體:T 36.2  P 88/  R 22/  Bp 129/79mmHg

 H 168cm  W 60kg  S 1.68m2 ECOG評分 1

胸廓正常,胸骨無叩痛,乳房正常對稱。呼吸運動正常,呼吸規整,肋間隙正常,語顫正常。叩診清音。雙肺呼吸音清晰,無胸膜摩擦音。心前區無隆起,心率88/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音,無心包摩擦音。

輔助檢查:

胸部CT(2017.11.19 *縣人民醫院)1.右側肺門旁及上葉異常密度并阻塞性肺炎,建議進一步檢查2.右肺上葉及雙肺尖部陳舊性改變3.左肺尖部肺大皰4.縱膈淋巴結腫大5.建議定期復查。

     顱腦CT(2017.11.19 *縣人民醫院):未見明顯異常。

     超聲(2017.11本院)示:甲狀腺未見明顯異常。雙側鎖骨上稍低回聲結節,腫大淋巴結?右側鎖骨下可見淋巴結。左側鎖骨下未見明顯異常腫大淋巴結。膽囊內息肉樣病變。肝、胰、脾未見明顯異常。腹主動脈周圍未見明顯異常占位。雙腎未見明顯異常。雙側輸尿管未見擴張。三尖瓣少量返流;左心功能未見異常。

    CT2017.11本院)示:1.考慮右肺上葉癌并右肺門及縱隔淋巴結轉移,建議支氣管鏡進一步明 確。2.右肺炎性病變。3.兩肺多發小結節,轉移?  右肺上葉結節并鈣化,考慮炎性結節。4.右頸根部及左鎖骨上窩多發腫大淋巴結,轉移待排。5.肝左膽管稍擴張,膽囊壁稍厚,請結合臨床。6.右腎小囊腫。

    ECT2017.11本院)檢查所見:肋骨,椎骨,左脛骨近端處放射性分布欠均勻。建議:定期復查。

    CT引導下肺穿刺+病理示(2017.11本院B1719647):(右肺)小細胞癌。免疫組化:CK + , Vim - , SyN + , CD56 + , CK7 - ,SCLC + , TTF-1 - , CK5/6 - , P40。

    MRI2017.11本院)示:左側顳枕部異常信號,鈣化灶?

    MRI2017.11本院)示:1.11/12及部分椎間盤變性,腰椎椎體骨質增生。2.所示右肺及右肺門、鄰近縱隔腫塊,建議結合胸部檢查。

    CT2018.1本院):1.考慮右肺上葉結節,較前縮??;右肺門、縱隔、右頸根部、左鎖骨上腫大淋巴結,較前縮小減少。2.右肺炎性病變,較前范圍縮小。3.兩肺多發小結節,較前相仿。4.右肺上葉結節并鈣化,考慮炎性結節,較前相仿。5.肝左膽管稍擴張,膽囊壁稍厚,較前相仿。6.右腎小囊腫,較前相仿。

    CT示(2018.2本院):1.考慮右肺上葉結節,較前縮??;  右肺門、縱隔、右頸根部、左鎖骨上腫大淋巴結,部分較前略縮小。2.右肺炎性病變,較前變化不大。3.兩肺多發小結節,較前相仿。4.右肺上葉結節并鈣化,考慮炎性結節,較前相仿。5.肝左膽管稍擴張,膽囊壁稍厚,較前相仿。6.右腎多發小囊腫,較前相仿。7.雙側頸部多發小淋巴結。

    CT示(2018.3本院):1.右肺上葉結節,較前相仿;  右肺門、縱隔、右頸根部、左鎖骨上散在小淋巴結,較前相仿。2.右肺炎性病變,較前變化不大。3.兩肺多發小結節,較前相仿。4.右肺上葉結節并鈣化,考慮炎性結節,較前相仿。5.雙側頸部多發小淋巴結,較前相仿。6.所示左側上頜竇少許炎癥。

    CT示(2018.4本院):1.右上肺門少許軟組織影,較前范圍略縮小。  右肺門、縱隔、右頸根部、左鎖骨上散在小淋巴結,較前相仿。2.右肺炎性病變,較前變化不大。3.兩肺多發小結節,較前相仿。4.右肺上葉結節并鈣化,考慮炎性結節,較前相仿。5.雙側頸部多發小淋巴結,較前縮小,減少。6.原左側上頜竇少許炎癥,現顯示不清。

    MRI檢查示(2018.5本院):1.左側小腦半球及右側額葉結節,轉移瘤首先考慮。2.左側顳枕部異常信號,鈣化灶?較前變化不大。

CT檢查示(2018.5本院):1.右上肺門不規則小結節,較前相仿。  縱隔、兩側鎖骨上及右肺門散在淋巴結,較前相仿。2.兩肺炎癥,較前范圍增大。3.兩肺多發結節,較前變化不大4.右肺上葉結節并鈣化,考慮炎性結節,較前相仿。

診斷:

原發性右肺小細胞癌化放療后腦轉移廣泛期

治療過程:

2017.11.29、2017.12.21、2018.01.11、2018.02.02、2018.02.28(見圖一)、2018.04.04行“依托泊苷 0.1g d1-5 +順鉑 40mg d1,30mg d2-4”方案化療6周期 ,2、4周期后療效評價部分緩解,6周期后評價為進展。期間于2018.3.12始行胸部放療,60Gy/30f。2018.02.27-04.12檢測到血小板計數一直呈下降趨勢,但還在正常值范圍內。2018.04.19監測到患者血小板計數下降至59*109/L,給予患者皮下注射重組人血小板生成素(rhTPO 15000IU/d進行血小板治療,2018.04.29監測到患者血小板呈上升趨勢,患者及家屬要求出院,予以停用特比澳,遂囑其出院注意事項后予以出院觀察,2018.05.16患者返院,監測到血小板計數恢復至正常水平。后續沒有出現血小板減少,二線化療過程順利。


1:2018.02.28化療前后血小板數值情況

 肺癌1.jpg

 

22018.04.04化療前后血小板數值情況

 肺癌2.jpg


 

分析與討論

依托泊苷+順鉑(簡稱EP)化療方案是小細胞肺癌的一線標準方案,據有關數據顯示在臨床中該方案發生3—4度血小板減少的概率為17.4%。

腫瘤化療所致血小板減少癥(chemotherapy induced thrombocytopenia,CIT)是指抗腫瘤化療藥物對骨髓產生抑制作用,尤其是對巨核細胞產生抑制作用,導致的外周血中血小板計數低于100×10^9/L的臨床情況。

CIT是臨床常見的化療藥物劑量限制性毒性反應,常迫使臨床醫生降低化療藥物劑量或延遲化療,甚至終止化療,由此影響臨床療效和患者生存,并增加醫療費用。

     化療所致血小板減少癥通常在化療后314天出現,臨床常見處理方式為:

1.輸注血小板:是最快速,有效的手段之一,可減少出血率及死亡率,缺點有傳播疾病的危險,有輸注無效及免疫反應可能,局限性在于預防性輸注指征多數在10x10^9/L

2.血小板生長因子,臨床常見有兩種

  重組人白細胞介素11

     優點:有效升高血小板,減輕CIT,減少輸血

     缺點: 副作用較大(咳嗽、水腫),老年及心腎功能不好的應慎用

  重組人促血小板生成素

      優點:迅速有效升高血小板,降低CIT嚴重程度及持續時間,減少輸血

      缺點:副作用輕微,沒有發現TPO中和性抗體

      針對本病例中的患者,在采用依托泊苷+順鉑(簡稱EP)化療方案進行化療,顯示用藥周期初始階段,患者血小板值有下降的趨勢,不過下降后經過病人身體機能修復血小板自行回升到正常(例如文中的圖1:化療第6個周期)。血小板值在第7個化療周期下降較為迅速,且考慮到患者還需要后續治療,因此在出現2CIT之后經過判斷,重組人血小板生成素是最佳選擇,所以立即選擇用rhTPO升血小板治療,15000U,每日一支,連用12天,患者血小板值在d10天開始上升(參見文中圖2),其中未出現嚴重的4CIT,未增加血小板輸注,且保證后續的二線化療沒有受到血小板減少的困擾,按時足量進行,達到一個比較好的受益。

 

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