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站內導航   泌尿頻道  -  資訊文摘上線時間 2016-08-11 15:07:17
楊勇:膀胱切除術后尿道改流造口的選擇原則
楊勇:膀胱切除術后尿道改流造口的選擇原則

特發性尿頻尿急與膀胱炎癥性疾病之間的關系


尿頻是泌尿外科門診患者常見主訴癥狀,據統計60%患者因尿頻就診。尿頻為非特異性癥狀,泌尿系統中任一器官病變均可導致,故在疾病診斷和鑒別診斷時具有一定難度,易被忽略的是膀胱炎癥性疾病導致的尿頻,因患者主訴為尿頻及憋尿時下腹部脹痛,醫生易誤診為膀胱過度活動癥,屬于運動障礙疾病,而炎癥引起的尿頻是感覺神經障礙疾病,患者感受不一。


尿頻與膀胱炎癥的關系不僅是感染原因,也可能是過敏、免疫性疾病、反復泌尿系感染引起的膀胱感覺神經敏感等因素。若誤診為膀胱過度活動癥治療則癥狀很難緩解。常見引起膀胱炎癥尿頻的原因如泌尿系反復感染、下尿路梗阻等,另有代謝性疾病如糖尿病也可導致尿頻。泌尿系感染用抗生素治療,而炎癥性疾病不屬于感染,若長期用抗生素不僅不能緩解癥狀,而且還可以導致抗生素濫用,臨床僅給予簡單藥物治療即可控制。


膀胱切除術后尿道改流造口的選擇原則


針對膀胱腫瘤患者行膀胱全切術后如何做尿道改流造口是醫患最關注的問題,在控制疾病的同時保證患者生活質量是手術的目的。如選擇原位膀胱術,滿足患者術后保持正常排尿姿勢,如廁時可排空膀胱,是術后最理想狀態。但應注意手術適應征,如廣泛膀胱原位癌或膀胱廣泛腫瘤則不能采用原位膀胱,因腫瘤已侵犯至后尿道,從腫瘤治療原則來講,應作膀胱尿道全長切除,再行膀胱原位則不可能實現,所以在選擇如何進行尿流改道時首先應考慮腫瘤是否得到有效控制,在此前提下再決定術式。


原位膀胱雖是目前較理想手術,但臨床能否進行取決于這兩點:①尿道是否有發生腫瘤的可能性②患者年齡和自我護理能力。原位膀胱術中使用腸道代替膀胱儲尿,正常排尿是產生尿意后膀胱收縮進而發生一系列排尿動作,而腸道代替膀胱后,并不會像膀胱一樣產生尿意并收縮,患者會隨著尿量增多出現腹脹感,故訓練患者正確排尿是術后護理重點。據報道,原位膀胱術后三年隨訪有1/3患者殘余尿逐年增多,十年以上隨訪有1/3患者需進行支架導尿,故在術前應與患者明確溝通,確定其是否有能力自行護理。另據美國報道,術后隨訪十年以上有1/3患者需行支架導尿,而國內尤其農村患者因意識淺薄隨訪五年即出現腎功能衰竭。所以得到患者的認可與意愿才可選擇更合理的術式。


第二種常見術式為右半結腸膀胱術,將可控回腸末端做造口固定在右下腹,隨著尿量的增多尿液會儲存在回腸做成的尿囊中,患者可插入尿管自行導尿。該術式雖用回腸造口取代了正常排尿通路,但有如下優點:①腫瘤切除范圍更廣泛;②支架導尿無痛感。該術式長期隨訪效果已得到臨床證實。③術后并發癥少,因排尿無需腹壓,故對患者上尿路功能?;じ?,避免出現腎積水、腎功能衰竭。同樣,術前需與患者溝通,確定其是否有意愿或能力進行支架導尿。


第三種術式為回腸膀胱亦稱回腸流出道術,將兩條輸尿管銜接至回腸,在右下腹固定做回腸造口,此時回腸僅為流出道,不作為儲尿囊,尿液經過回腸流至體外的尿袋中。該術式有如下優點:①手術相對安全且簡便易行;②術后無需患者特殊護理;③對上尿路功能?;そ蝦?;④針對無需考慮美觀、社交等問題,更適合老年患者。


另外,針對較高齡晚期腫瘤患者,可行輸尿管皮膚造口術,將輸尿管斷端和皮膚進行永久性或暫時性尿流改道,這是一種簡單、安全術式。缺點是輸尿管遠端與皮膚吻合處易形成狹窄、壞死等,需在輸尿管放支架管,由此對高齡患者造成的腎功能影響可忽略不計。


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作者
楊勇
北京腫瘤醫院
楊勇 - 主任醫師
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